▲ 사진 제공=천율손해사정사무소 

[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] A씨는 잦은 피로감과 빈혈 증상으로 내원한 B대학교병원에서 ‘골수섬유증(특발성, D47.4), 만성 골수증식성질환(D47.1)’로 진단을 받았다. A씨에게는 C보험사에 일반암 진단비 4,000만원과 특정암 진단비 4,000만원이 가입되어 있어 암보험금을 청구했고, 이에 C보험사는 일반암 진단비는 지급했으나 특정암 진단비에 대하여는 지급을 거절했다. 지급 거절 사유로는 만성 골수증식질환 중 하나인 골수섬유증은 단일 코드 D47.4로 분류한다는 의료자문 결과를 통해서이다. 즉, A씨에 대한 최종 진단명인 골수섬유증(특발성)이 만성 골수증식성질환에 해당하는 질병이라 하더라도, 만성 골수증삭성질환은 그 질병분류코드가 D47.1이고, 세부진단명인 골수섬유증(특발성)은 그 질병분류코드가 D47.4로 서로 다른 질병이므로 특정암 진단비 대상이 아니라는 것이다.

그렇다면 골수섬유증(D47.4)은 어떠한 이유로 보험분쟁의 대상이 되고 있을까?

골수섬유증(myelofibrosis)은 골수가 섬유화되어 혈액세포의 정상적인 생산 기능에 장애를 일으키는 심각한 질환이다. 골수가 광범위하게 손상되고 이로 인해 비정상적인 형태의 적혈구를 생산해 결과적으로는 적혈구의 생산이 적어지게 되어 빈혈 등을 동반한 여러 가지 증상이 나타나는 병이다. 의학 교과서나 WHO에서는 만성 골수증식성질환은 ▲만성골수성 백혈병(bcr-abl 양성) ▲만성호중구성 백혈병 ▲만성호산구성 백혈병 ▲진성 적혈구 증다증 ▲원발성 골수섬유증(만성 특발성 골수섬유증) ▲본태성 혈소판증다증 ▲비만세포 증다증 ▲지정되지 않은 골수증식성종양(질환)으로 분류한다.

2011년 1월 시행된 한국표준질병사인분류(KCD)에서 만성호산구성 백혈병(D47.5)과 함께 악성신생물로 재분류돼 현재까지 암진단비의 지급 대상이 되고 있다.

먼저, 골수섬유증이 암으로 분류되기 이전인 2011년 1월에 보험을 가입하고 암으로 분류된 이후 진단을 받았을 때 소급적용이 가능한지가 문제가 된다. 그러나 이는 약관 상 ‘개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다’라고 명시됨을 근거로 대부분의 보험회사에서 큰 무리 없이 일반암 진단비를 지급해 주고 있다.

다음으로는, 골수섬유증의 의학적 분류에 관한 문제로, 만성 골수증식성질환(D47.1)의 하나인 골수섬유증을 진단할 때 진단서 상 D47.4 코드 이외에 상위 개념의 질병인 D47.1의 코드가 함께 부여되었을 때 보험금 지급 기준을 어떤 것으로 삼을 지에 대한 문제이다.

악성신생물 분류표에서 모두 일반암 지급대상에 공통으로 포함돼 있으면서, 만성 골수증식성질환(D47.1)의 경우 고액암 또는 특정암의 대상이 되기 때문에 골수섬유증을 단일 질병코드 적용해 D47.4로 적용할지, 상위 진단명을 함께 적용하여 D47.1로 적용할지에 따라 보험금 차이가 나게 되는 상황인 것이다.

따라서 이와 같은 분쟁이 발생한 경우, 약관 상 고액암 또는 특정암의 보상대상이 되는 질병으로 ‘만성 골수증식성질환(D47.1)’이 규정되어 있고, 환자에 대한 최종진단명인 골수섬유증(D47.4)은 약관에서 보상대상으로 기재된 만성 골수증식성질환(D47.1)의 하나임을 입증하여 보험사의 지급책임을 주장해야 할 것이다.

 
▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-한국손해사정사회 보조인 교육 강사
-한국손해사정학회 특별위원회 간사
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 손해사정사 1,2차 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
   미디어파인 칼럼니스트

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)
윤금옥 손해사정사

원문보기: http://www.mediafine.co.kr/news/articleView.html?idxno=6691

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※ 이 기사는 본교 소속 구성원이 직접 작성한 기고문이기에 게재하였습니다.

출처 : 미디어파인|2019-12-09 11:19